Soins Palliatifs

La réunion au domicile

L’équipe de coordination organise une réunion conjointe d’évaluation  au domicile (ou autre lieu de vie).

Sont présents  à cette réunion :

• l’équipe d’appui du réseau (médecin/infirmière)
• l’équipe de proximité du patient :   

1. au domicile : médecin traitant, infirmière libérale, pharmacien, le cas échéant IDE coordinatrice de SSIAD, autres para-médicaux (kiné, orthophoniste etc..) ;   
2. en structure médico-sociale type EHPAD : médecin traitant, médecin coordonnateur,   équipe soignante ;

• le patient et son  entourage (personne de confiance, famille, ami …)

Après évaluation médico-psycho-sociale de la situation, un PPS (Projet personnalisé de santé) est élaboré. Le médecin du réseau fait des propositions thérapeutiques afin de contrôler les différents symptômes d’inconfort (douleur, troubles digestifs, respiratoires …).  Des prescriptions anticipées personnalisées sont également proposées et discutées avec le médecin traitant qui reste prescripteur.

L’intervention d’une assistante sociale et d’une psychologue du réseau est proposée au patient et à sa famille.

Les souhaits du patient quant à son maintien à domicile  et au choix du service d’hospitalisation à privilégier si besoin sont recueillis. Les différentes structures de soins palliatifs (notamment les 2 USP de Toulouse) sont présentées si la situation s’y prête.

Différents documents sont remis aux professionnels de proximité qui le souhaitent (tableau d’équi-analgésie, fiche d’injections sous-cutanées etc…).

Un dossier de soins est proposé aux infirmières libérales et laissé au domicile.

Un compte-rendu de la réunion est ensuite rédigé par l’équipe d’appui et envoyé rapidement à tous les professionnels présents, ainsi qu’aux médecin(s) référent(s) hospitaliers(s) du patient avec l’accord de celui-ci.

Suivi du patient

Un suivi régulier des patients est effectué par l’équipe de coordination du réseau en lien avec les équipes de proximité.

• L’équipe de coordination effectue un suivi téléphonique des patients en contactant les médecins traitants, les IDE libérales et les soignants des structures médico-sociales. Ceux-ci  sont également invités, en cas de difficulté au domicile, à contacter la coordination.
• En cas d’aggravation du patient, de survenue de symptômes d’inconfort, les médecins et l’IDE coordonnateurs  du réseau proposent des conseils médicaux ou paramédicaux téléphoniques ; si la situation le nécessite des visites de suivi peuvent être réalisées autant que possible.
• Lorsque le maintien au domicile n’est plus possible en raison de symptômes incontrôlés, le patient pourra être orienté avec son accord et/ou celui de son entourage vers un service de Lits Identifiés ou une Unité de soins palliatifs ; ces demandes devront être anticipées au maximum, l’accès à un lit de SP étant rarement possible en urgence et soumis à une procédure dans les USP. L’objectif reste d’éviter dans la mesure du possible un passage aux urgences, donc d’anticiper les aggravations.
• Les familles peuvent contacter le réseau en cas de difficulté. Toutefois les médecins de celui-ci ne se substituent pas aux médecins traitants, qui doivent être prévenus.

Sortie du réseau

Les patients dont l’état s’est stabilisé, voire amélioré après plusieurs mois d’accompagnement, pourront sortir du réseau après validation avec leur médecin traitant. Ils pourront être à nouveau accompagnés si leur état évoluait par la suite péjorativement.