Réseau territorial de Haute-Garonne

Maladies chroniques - Douleur chronique - Soins palliatifs

Premier contact

Toute personne (professionnel, membre de la famille ou ami) peut adresser une personne malade au réseau, mais l’intervention de celui-ci ne pourra se faire qu’avec l’accord :

  • du patient
  • de son médecin traitant.

Chaque demande fait l’objet d’une évaluation médico-psycho-sociale, réalisée par téléphone par l’équipe de coordination, afin de déterminer si la situation relève des critères du réseau.

  1. Lorsque le patient est sur son lieu de vie (domicile, EHPAD, MAS,…) : le médecin coordonnateur du réseau fait le point avec le médecin traitant afin de déterminer si l’état du patient satisfait aux critères du réseau. Dans l’affirmative, une réunion au domicile est planifiée.

L’équipe de coordination :

  • informe le patient et sa famille du fonctionnement du réseau,
  • demande leur accord,
  • effectue une évaluation préalable de la situation au domicile
  • contacte les infirmières libérales ou l’équipe soignante de la structure médico-sociale pour repérer les problématiques rencontrées, la charge en soins et prévient de la date de réunion au domicile.

Le pharmacien est également invité à cette réunion avec l’accord du patient. Selon les situations, d’autres professionnels para-médicaux pourront être contactés.

  1. Lorsque le patient est hospitalisé, l’équipe de coordination évalue par téléphone la situation  et l’état du patient, recueille les informations médicales, (histoire de la maladie, symptômes d’inconfort, degré d’autonomie, charge en soins, situation sociale etc…). Après avoir contacté le médecin traitant et le patient ou sa famille, puis recueilli leur accord, elle organise le retour à domicile (ou en EHPAD) des patients en situation palliative en lien avec les infirmières et le pharmacien.

 

Une réunion d’évaluation pluridisciplinaire est organisée rapidement au domicile.