Premier contact

Toute personne (professionnel, membre de la famille ou ami) peut adresser une personne malade au réseau, mais l’intervention de celui-ci ne pourra se faire qu’avec l’accord :

• du patient
• de son médecin traitant.

Chaque demande fait l’objet d’une évaluation médico-psycho-sociale, réalisée par téléphone par l’équipe de coordination, afin de déterminer si la situation relève des critères du réseau.

1. Lorsque le patient est sur son lieu de vie (domicile, EHPAD, MAS,…) : le médecin coordonnateur du réseau fait le point avec le médecin traitant afin de déterminer si l’état du patient satisfait aux critères du réseau. Dans l’affirmative, une réunion au domicile est planifiée.

L’équipe de coordination :

• informe le patient et sa famille du fonctionnement du réseau,
• demande leur accord,
• effectue une évaluation préalable de la situation au domicile
• contacte les infirmières libérales ou l’équipe soignante de la structure médico-sociale pour repérer les problématiques rencontrées, la charge en soins et prévient de la date de réunion au domicile.

Le pharmacien est également invité à cette réunion avec l’accord du patient. Selon les situations, d’autres professionnels para-médicaux pourront être contactés.

2. Lorsque le patient est hospitalisé, l’équipe de coordination évalue par téléphone la situation et l’état du patient, recueille les informations médicales (histoire de la maladie, symptômes d’inconfort, degré d’autonomie, charge en soins, situation sociale etc…). Le service hospitalier doit contacter le médecin traitant et le patient ou sa famille pour recueillir leur accord préalable à l'intervention du réseau. Le service hospitalier doit organiser le retour à domicile. Une réunion pluridisciplinaire est planifiée au domicile du patient après son retour. La prise en charge du patient par le réseau débute à partir de cette visite.