Maladies chroniques

Le réseau n’a pas vocation à accompagner toutes les personnes souffrant de maladies chroniques, mais seulement celles dont la situation et le maintien à domicile présentent, à un moment donné, des éléments de complexité.

La réunion au domicile

Deux types de situations peuvent se présenter :

• L’expertise médicale du réseau peut être sollicitée (problématiques de douleur chronique, gériatrie) : une équipe médecin/infirmière du réseau intervient sur le lieu de vie de manière similaire aux situations palliatives, en présence du médecin traitant et de l’équipe soignante.
• La problématique médicale ne relève pas des compétences du réseau : l’évaluation est alors réalisée par un binôme infirmière/assistante sociale ou infirmière/psychologue 
• soit au réseau si la personne malade peut se déplacer
• soit à domicile

Un PPS (Projet personnalisé de santé) est élaboré et envoyé au médecin traitant, aux infirmières (libérale et ou SSIAD), éventuellement au pharmacien et à d’autres professionnels paramédicaux, ainsi qu’au médecin spécialiste référent.

Suivi du patient

Le suivi est assuré par l’infirmière coordinatrice du réseau.

 Une évaluation du PPS est effectuée régulièrement, afin de déterminer si les actions proposées par le réseau ont été réalisées